Fobias y miedos
Te proponen un viaje y, antes de pensar dónde dormiréis o qué vais a visitar, tú ya estás pensando en el avión. Rechazas una cena porque sabes que en esa casa tienen perro. Subes ocho pisos por las escaleras para no entrar en un ascensor. Llevas años posponiendo una analítica.
Desde fuera puede parecer exagerado. Pero no lo es. Porque una característica especialmente frustrante de las fobias es que podemos saber perfectamente que algo probablemente no sea peligroso y, aun así, sentir que nuestro cuerpo está convencido de lo contrario.
“Sé que el avión no se va a caer.” “Sé que esa araña no puede hacerme nada.” “Sé que no voy a quedarme atrapado para siempre en el ascensor.”
Pero saberlo no basta. Y eso no significa que seas irracional, débil o que te falte voluntad. Significa que los sistemas cerebrales encargados de detectar peligro a veces sí que tienen un componente irracional, que hay que poner en juego con otros aspectos racionales.
Tener miedo no es tener una fobia
Empecemos por algo importante: el miedo es necesario. Si un coche viene hacia nosotros, queremos que nuestro organismo reaccione. Si escuchamos un ruido extraño mientras caminamos solos de noche, que nuestra atención aumente es importante.
El miedo dirige la atención hacia posibles amenazas, prepara al organismo para actuar y favorece conductas destinadas a protegernos. La fobia aparece cuando esta respuesta se activa frente a un objeto o situación con un peligro real muy inferior al que nuestro sistema percibe y termina generando un malestar significativo o limitando nuestra vida. En las fobias específicas, el miedo suele aparecer de forma intensa y rápida ante estímulos relativamente concretos: animales, alturas, tormentas, agujas, sangre, espacios cerrados, volar… entre muchos otros.
La persona generalmente reconoce que su reacción es excesiva. Y precisamente eso lo hace todo aún más frustrante. Porque reconocer racionalmente que algo es seguro y sentirse seguro son dos procesos relacionados, pero no idénticos.
Son mucho más frecuentes de lo que parecen
Las fobias específicas están entre los trastornos de ansiedad más frecuentes. Un gran estudio epidemiológico coordinado dentro de las World Mental Health Surveys de la OMS, con más de 120.000 participantes de 22 países, encontró una prevalencia a lo largo de la vida del 7,4 % y una prevalencia en los doce meses anteriores del 5,5 %. Además, fueron aproximadamente el doble de frecuentes en mujeres y su edad mediana de inicio fue muy temprana: alrededor de los 8 años.
Eso último resulta especialmente interesante. Muchas personas pueden recordar perfectamente cuándo empezó su miedo. Otras no. No existe necesariamente un acontecimiento traumático concreto que explique una fobia, y tampoco necesitamos encontrarlo obligatoriamente para poder tratarla.
¿Por qué tengo miedo?
El miedo puede adquirirse de distintas maneras. La más intuitiva es el condicionamiento directo. Si tenemos una experiencia suficientemente desagradable —por ejemplo, sufrir un accidente conduciendo— nuestro cerebro puede establecer una asociación: conducir → peligro. A partir de ahí, circunstancias relacionadas con aquella experiencia pueden empezar a activar miedo incluso cuando la amenaza original ya no está presente.
Pero también podemos aprender miedo observando a otras personas. Un niño que observa repetidamente cómo uno de sus referentes reacciona con terror ante determinados animales puede aprender información sobre el peligro sin haber sufrido nunca una experiencia negativa directa. Los estudios experimentales sobre aprendizaje del miedo han demostrado que los miedos se pueden adquirir tanto por experiencias directas como a través de otros.
También importa la información que recibimos, nuestra vulnerabilidad individual, experiencias anteriores y determinadas predisposiciones. Por eso, muchas veces resulta demasiado simple preguntar qué te pasó para que tengas miedo a esto. Puede haber una respuesta, o puede no haberla.
Lo que nos preguntamos en terapia es otra cosa: qué está haciendo que este miedo se mantenga a día de hoy. Desde ahí podemos entenderlo en la actualidad y empezar a tratarlo.
La gran trampa de las fobias: evitar funciona
Imaginemos que tienes miedo a los ascensores. Entras en uno y empiezas a notar calor. El corazón se acelera, te falta ligeramente el aire y piensas:
“Necesito salir de aquí.” Las puertas se abren y sales. ¿Qué ocurre cuando sales? Que te sientes mejor, evidentemente. Mucho mejor. Tu cerebro acaba de hacer una asociación muy poderosa: escapar ha funcionado.
La siguiente vez decides subir por las escaleras. Y nuevamente no ocurre nada malo. Tu cerebro: “Gracias a que no he entrado.” Desde la perspectiva del aprendizaje, acabamos de reforzar la evitación. Este mecanismo se conoce como refuerzo negativo: una conducta aumenta porque elimina una experiencia desagradable.
Miedo → evito → baja la ansiedad → aprendo a evitar → aumenta la probabilidad de volver a evitar.
Ahí está una de las paradojas centrales de las fobias: lo que mejor funciona para sentirnos bien ahora puede ser precisamente lo que mantiene el miedo mañana.
¿Y qué viene con la evitación?
Al principio quizá parece manejable. No cojo ascensores y listo. Pero puede que después venga el “no voy a edificios muy altos”, o el “prefiero no aceptar ese trabajo porque está en una planta 17.”
La evitación puede generalizarse y ocupar cada vez más espacio. Y una fobia que parecía afectar únicamente a un objeto concreto empieza a decidir dónde vamos, qué trabajos aceptamos, cómo viajamos o qué actividades hacemos.
En el estudio internacional citado anteriormente, casi uno de cada cinco participantes con una fobia específica activa durante el último año describía una interferencia grave en alguna esfera de funcionamiento. Sin embargo, solo alrededor del 23 % había recibido algún tratamiento. Quizá porque es relativamente sencillo construir una vida alrededor de algunos miedos. Si tengo miedo a las serpientes y vivo en Barcelona, puede que apenas me afecte.
Pero si tengo miedo a conducir y vivo en un entorno donde necesito hacerlo diariamente, la historia cambia mucho. La gravedad de una fobia no depende únicamente de cuánto miedo sentimos. También depende de cuánto espacio necesita ese miedo para vivir dentro de nuestra vida.
Evitación pero con otro nombre
No siempre escapamos directamente. A veces hacemos algo más sutil. Por ejemplo: subimos al avión, pero solo si llevamos medicación, solo por si acaso. Conducimos, pero únicamente por rutas concretas. Entramos en el ascensor siempre que vaya alguien con nosotros. Nos acercamos a un perro, pero vigilando continuamente sus movimientos. A estas estrategias podemos llamarlas conductas de seguridad.
No todas son problemáticas ni deben retirarse automáticamente, algunas son perfectamente razonables e incluso pueden ser pasos intermedios en un tratamiento. La cuestión es qué aprendemos gracias a ellas. Si después de un vuelo pienso que he conseguido volar porque llevaba mi amuleto, estaba acompañado y pude agarrar la mano de alguien durante todo el trayecto, puede que nuestro cerebro no aprenda que podemos volar, sino que necesitamos todos esos mecanismos de protección.
Entonces, ese miedo sigue teniendo argumentos para quedarse.
La mejor seguridad se encuentra en el miedo - William Shakespeare
¿Qué hago para superar el miedo? ¿Cómo superar una fobia?
Cuando hablamos del tratamiento de las fobias aparece inevitablemente una palabra que puede resultar intimidante: exposición. Y muchas personas imaginan inmediatamente al terapeuta empujándolos hacia aquello que les da miedo.
Para nada. La terapia de exposición bien realizada no consiste en lanzar a una persona contra aquello que teme y esperar que se acostumbre. Consiste en diseñar experiencias terapéuticas que permitan generar nuevos aprendizajes sobre aquello que nuestro cerebro interpreta como peligroso.
La exposición es, actualmente, el tratamiento psicológico con mayor respaldo empírico para las fobias específicas. Un metaanálisis de 33 estudios aleatorizados encontró efectos grandes de los tratamientos basados en exposición frente a no tratamiento, además de ventajas frente a placebo y otras intervenciones psicológicas activas. Una revisión posterior de 111 estudios sigue situándola como intervención de primera línea.
Pero nuestra comprensión de por qué funciona también ha evolucionado. Durante mucho tiempo, la exposición se explicó principalmente mediante la habituación: si permaneces suficientemente tiempo delante de algo que temes y no ocurre nada, la ansiedad termina disminuyendo.
Eso puede ocurrir, pero los modelos actuales de aprendizaje inhibitorio aportan una visión más interesante. No tenemos porqué borrar el aprendizaje antiguo, buscamos construir aprendizajes nuevos suficientemente fuertes para competir con él:
Puedo estar cerca de un perro y no ocurre lo que esperaba.
Puedo sentir ansiedad dentro de un ascensor y tolerarla.
Mi corazón puede acelerarse sin que eso signifique que voy a perder el control.
Una pieza importante es la llamada transgresión de expectativas.
Antes de una exposición podemos preguntar: ¿Qué crees que va a ocurrir? El perro me va a atacar, me voy a desmayar, la ansiedad será insoportable… son respuestas frecuentes. Después observamos qué ocurrió realmente. Y no fue nada de eso.
Los enfoques contemporáneos de exposición buscan potenciar precisamente esta discrepancia entre la amenaza esperada y la experiencia real, además de practicar en diferentes contextos y reducir progresivamente determinadas señales de seguridad.
Por eso una buena exposición no persigue únicamente llegar a cero de ansiedad, sino algo mucho más importante: descubrir que puedo hacer esto incluso aunque aparezca ansiedad.
Hazte una pregunta: ¿qué harías si no tuvieras que organizar tu vida alrededor de este miedo?
¿Cogerías un avión para visitar a alguien? ¿Aceptarías aquel trabajo? ¿Volverías a conducir? ¿Irías al dentista tras tres años aplazándolo? ¿Entrarías en el mar? ¿Podrías acompañar a tu hijo a algún sitio sin intentar ocultarle que estás aterrorizado?
Una fobia raramente ocupa toda nuestra vida de la noche a la mañana. Pero puede cerrar una puerta que hemos decidido no volver a abrir. Y después otra. Y otra.
Por eso el objetivo de la terapia no es convertirte en alguien que jamás siente miedo. Es que el miedo deje de controlar tu vida.
¿Cuándo merece la pena pedir ayuda?
No hay que esperar a que una fobia sea incapacitante.
Puede tener sentido consultar cuando:
evitas sistemáticamente una situación por miedo;
anticiparla genera ansiedad durante horas o días;
organizas decisiones importantes alrededor de esa evitación;
necesitas acompañamiento, comprobaciones o rituales para afrontarla;
sabes racionalmente que el peligro es bajo, pero no consigues actuar en consecuencia;
el miedo interfiere en viajes, salud, trabajo, relaciones o actividades que te gustaría realizar;
o simplemente estás cansad@ de adaptar tu vida para rodearlo.
Y no necesitas presentarte en consulta en disposición de enfrentarte inmediatamente a aquello que más miedo te da.
Antes vamos a entender qué está pasando. Qué temes exactamente, qué esperas que ocurra, qué haces para evitarlo, qué está manteniendo el problema y qué recuperarías si ese miedo ocupase un poco menos.
Puedes reservar una primera sesión orientativa gratuita con nuestro equipo para explicarnos tu caso y valorar qué tipo de intervención puede ayudarte a recuperar el espacio que el miedo te ha ido quitando.
